Tratamiento dental de los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello.
Efectos de la radiación en la mucosa oral
El efecto inicial de la radioterapia en la mucosa oral, que se percibe en la primera o segunda semana, es un eritema que puede progresar a mucositis grave con o sin ulceración.
La pérdida del sentido del gusto es la principal queja inicial del tratamiento, pero desaparece gradualmente según la cantidad y la calidad de la saliva que permanece después del tratamiento.
Efectos de la radiación en la movilidad de la mandíbula
El músculo irradiado se hace fibrótico y tiende a contraerse, y las superficies articulares se degeneran. Estos factores anuncian el inicio del trismo. Cuando la apertura intersticial disminuye a 20 mm, se hace difícil ingerir los alimentos.
Efectos de las radiación en las Glándulas salivales
Debido a la destrucción de la fina vascularización por la radiación, las glándulas salivales muestran un daño considerable, con atrofia, fibrosis y degeneración subsiguientes. Este daño se manifiesta clínicamente como xerostomía y el paciente siente la «boca seca».
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
La xerostomía dificulta llevar una alimentación normal debido a la disfagia. Por tanto, los pacientes pueden adoptar una alimentación más cariogénica. La «caries de radiación» incontrolada puede destruir rápidamente la dentadura remanente y predisponer al paciente a infecciones graves en el maxilar y la mandíbula.
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
Los dientes afectados muestran caries circunferenciales en toda la parte cervical. La periodontitis también se acelera en ausencia de la saliva. La disgeusia, la disfonía y la disfagia también son provocadas por la xerostomía. Otra secuela del flujo salival bajo es un aumento de las infecciones orales, como la candidiasis.
Efectos de la radiación en el hueso
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
La osteorradionecrosis es la desvitalización del hueso debido a dosis cancericidas de radiación. El hueso expuesto al haz de radiación se hace prácticamente no vital debido a una endoarteritis que provoca la eliminación de la fina vascularización existente en el interior del hueso. Se reduce la tasa de recambio de cualquier hueso viable remanente hasta el punto de ser incapaz de autorrepararse.
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
El hueso de la mandíbula es más denso y tiene una irrigación sanguínea más pobre que el maxilar, por lo que la mandíbula es la afectada con mayor frecuencia, presentando ulceraciones y osteorradionecrosis que no se curan.
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Evaluación de la dentadura antes
de la radioterapia
https://www.researchgate.net/figure/Caso-2-Osteonecrosis-mandibular-izquierda-cuando-la-paciente-fue-remitida_fig3_38290268
Uno de los efectos secundarios más temidos de la radioterapia es la osteorradionecrosis. La mayoría de los pacientes que muestran esta complicación tienen dientes residuales durante todo el curso de la radioterapia.
- Estado de la dentadura residual.
- Conocimiento del estado dental del paciente.
Preparación de la dentadura
para la radioterapia y mantenimiento
después de la irradiación
Cada diente que vaya a ser conservado debe ser inspeccionado cuidadosamente en busca de cuadros patológicos y para devolverlo al mejor estado de salud posible. Antes de la radioterapia deberían realizarse una profilaxis cuidadosa y la aplicación tópica de flúor. reforzar las técnica de higiene oral.
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Método para realizar extracciones
preirradiación
Si se ha tomado la decisión de extraer algunos o todos los dientes antes de la radioterapia, se aplican los principios de la exodoncia atraumática. Sin embargo, no se siguen los conceptos de preservación del hueso y se hace un intento de quitar una parte importante del proceso alveolar junto con los dientes y conseguir un cierre primario del tejido blando, con el inicio de la radioterapia se inhibe el proceso normal de remodelado y si existe alguna aristas, al exponerse el hueso puede ocurrir ulceraciones. por eso se trata de realizar colgajos eliminar una cantidad generosa de hueso.
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Intervalo entre las extracciones
preirradiación y el comienzo
de la radioterapia
No existe respuesta definitiva a la pregunta de cuánto tiempo hay que esperar desde las extracciones para empezar la radioterapia. Tradicionalmente se han sugerido de 7 a 14 días como período de tiempo entre la extracción de los dientes y la radioterapia. Si es posible, la radioterapia debería retrasarse durante 3 semanas después de la extracción. Esto ayuda a asegurar una curación suficiente del tejido blando.
Extracción del tercer molar retenido antes de la radioterapia
- Si el tercer molar inferior esta parcialmente erupcionado se recomienda realizar su extracción para prevenir la infección pericoronaria.
https://hmn.wiki/es/Third_molar#wiki-1- Si el diente está totalmente retenido dentro del hueso de la mandíbula es más eficaz dejarlo en vez de extraerlo y esperar a que la zona se cure.
http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
Métodos de tratamiento de dientes cariados después de la radioterapia
- Dientes cariados después de la radioterapia deben ser tratados inmediatamente para impedir que la infección se extienda, reforzar las medidas de higiene oral (incluida la aplicación de flúor).
https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-9-articulo-cuando-es-necesario-un-tratamiento-X0214098511914550
- Dientes con la pulpa necrótica, pueden ser tratados endodonticamente con cuidado y protección antibiótica y rebajarse la superficie oclusal del diente.
¿Pueden extraerse dientes después de la radioterapia? Y, de ser así, ¿cómo?
- Sí se pueden realizarse extracciones después de la radioterapia.
- Si hay que extraer el diente, el dentista puede realizar una extracción rutinaria sin cierre de tejido blando primario o una extracción quirúrgica con alveoloplastia y cierre primario.
https://www.propdental.es/blog/odontologia/contraindicaciones-de-las-extracciones-dentales/
- Existe cierta incidencia concomitante de osteorradionecrosis.
- Se recomienda el uso de antibióticos sistémicos.
- Una técnica auxiliar eficaz es el uso de oxígeno hiperbárico (OHB) antes y después de la extracción del diente.
http://emssolutionsint.blogspot.com/2011/01/camara-hiperbarica-contra-el-autismo.html
Desgaste de las prótesis en pacientes edéntulos postirradiados
- Los pacientes que eran edéntulos antes de la radioterapia pueden ser tratados adecuadamente con prótesis bien realizadas y la fabricación de dichas prótesis puede proseguir una vez que se hayan superado los efectos agudos de la irradiación.
- Los pacientes que se volvieron edéntulos justo antes o después de la radioterapia presentan más problemas, con ulceraciones mucosas y osteorradionecrosis subsiguiente; es importante ser prudente y examinarles con frecuencia después de colocarles las prótesis, de manera que se puedan realizar ajustes y retocar puntos dolorosos que pueden desgarrar la mucosa y exponer el hueso.
https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-tecnica-33-articulo-protesis-maxilofacial-con-sin-implantes-X1130533910486207?referer=coleccEl tratamiento ideal de pacientes cuyas mandíbulas han recibido radiaciones es el empleo de un aparato aguantado por implantes dentales para evitar cualquier contacto entre el aparato y la mucosa, ya que la ulceración de esta última puede causar osteorradionecrosis.
Uso de implantes dentales en pacientes irradiados
Muchos de los pacientes que han recibido cirugía ablativa de tumores malignos no tienen la anatomía normal que hace posible llevar dentadura. Además de esto, los efectos de la radiación en el hueso y en el tejido blando plantean un reto enorme para el uso de dispositivos metálicos implantados.
-Variables a evaluar cuando se considera la colocación de implantes dentales en hueso irradiado:
- El tipo de radiación, la dosis, las zonas a irradiar, el tiempo transcurrido desde el tratamiento, la protección proporcionada al hueso durante el tratamiento y las propias respuestas fisiológicas del paciente (que a su vez se ven afectadas por la edad, el sexo, la genética, el consumo de tabaco y circunstancias sistémicas).
- Otros factores críticos son si los implantes serán colocados en el hueso mandibular receptor, en injertos de hueso irradiados o en hueso que ha sido trasplantado después de la radioterapia.
https://www.elsevier.es/es-revista-quintessence-tecnica-33-articulo-protesis-maxilofacial-con-sin-implantes-X1130533910486207?referer=coleccion
Los estudios que han proporcionado la estrategia en el uso de implantes en el hueso irradiado, en general han demostrado que:
- A mayor radiación entregada, mayor es la tasa de fracaso de los implantes endoóseos.
- A mayor intervalo de tiempo entre la radioterapia y la implantación, mayor será la tasa de fracaso.
- Cuando fallan los implantes en pacientes irradiados, por lo general fallan temprano, antes de la reconstrucción protésica, lo que indica el fracaso de la osteointegración.
- La combinación de radiación y quimioterapia tiene un efecto particularmente negativo en el resultado de la osteointegración.
- La supervivencia del implante en pacientes irradiados tiende a ser más alta en el maxilar superior que en el inferior.
- Los implantes más cortos tienen el peor pronóstico.
- El tratamiento con OHB reduce las tasas de fracaso de los implantes.
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
- Se ha demostrado que el éxito de la retención del implante está directa y positivamente relacionado con la cantidad de radiación a la cual fue expuesto el hueso. Si la cantidad de radiación es menor que aproximadamente 4.500 rad (45 Gy), se pueden colocar implantes con cuidado. Cuando la cantidad de radiación excede esta cantidad, se debe pensar en tratamientos con OHB preoperatorio (20 a 30) y postoperatorio (10).
- El tiempo necesario para la osteointegración se alarga en pacientes irradiados debido a la menor actividad metabólica del hueso, por lo que los implantes no deberían ser cargados durante al menos 6 meses después de su colocación.
Tratamiento de los pacientes con osteorradionecrosis
La mayor parte de la alteración de la mucosa y de la osteorradionecrosis posterior se produce en la mandíbula. Estas situaciones se presentan más a menudo en mandíbulas que han recibido una radiación superior a 6.500 rad (65 Gy) y no ocurren, por lo general, en mandíbulas que han recibido dosis de radiación menor de 4.800 rad (48 Gy).
Es importante resaltar que la osteorradionecrosis puede causar un dolor intenso.
- La mayor parte de heridas de menos de 1 cm se regeneran finalmente, aunque puedan necesitarse de semanas a meses.
- Para heridas que no se regeneran o áreas extensas de osteorradionecrosis, puede estar indicada la intervención quirúrgica. En este caso, se puede intentar la resección del hueso expuesto y un margen de hueso no expuesto y el cierre de tejido blando primario.
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
Dentro de otras recomendaciones para el tratamiento de pacientes con osteorradionecrosis están:
- La terapia OHB junto con la intervención quirúrgica.
- La reconstrucción con injertos para defectos de continuidad.
- Las técnicas de injerto microvascular libre. Estos injertos de hueso tienen su propia irrigación procedente de una nueva conexión de vasos sanguíneos y son, por tanto, menos dependientes de los tejidos locales para su recuperación y curación.
La información fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
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