TRATAMIENTO DENTAL DE LOS PACIENTES CON OSTEONECROSIS DEL MAXILAR Y LA MANDÍBULA ASOCIADA A LOS BISFOSFONATOS
TRATAMIENTO DENTAL DE LOS PACIENTES CON OSTEONECROSIS DEL MAXILAR Y LA MANDÍBULA ASOCIADA A LOS BISFOSFONATOS (OMB)
La osteonecrosis de los maxilares se da durante el tratamiento de cancer asociado a bifosfonatos orales que son complementos de la quimioterapia tumoral y también en el tratamiento osteoporosis, Se caracteriza por exposición crónica de hueso necrótico que puede ocurrir espontáneamente o luego de un procedimiento dental invasivo, este tipo de lesion puede infectarse primaria o secundariamente.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son una clase de agentes inhiben la reabsorción de hueso y con ello la renovación del mismo, suprimiendo el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos, acortando así su vida útil. Son utilizado por mujeres posmenopáusicas para estabilizar la perdida de hueso por osteoporosis, se utiliza también en la enfermedad de Paget del hueso, hipercalcemia maligna y en los pacientes con cancer para controlar la perdida de hueso por lesiones metastásicas.
Hay muchas formas de bisfosfonatos: algunos se administran por vía intravenosa (pamidronato, ácido zoledrónico, clodronato) y otros por vía oral (alendronato, etidronato, risedronato, tiludronato, ibandronato). Los administrados por vía oral suelen emplearse en pacientes con osteoporosis, mientras que los inyectables se administran a pacientes con cáncer que tienen metástasis óseas.
Osteonecrosis del maxilar y la mandíbula
Mecanismo de la OMB
Los bisfosfonatos se unen al hueso y se incorporan a la matriz ósea. Durante la remodelación de hueso, el fármaco es tomado por los osteoclastos e incluido en el citoplasma de la célula, donde se inhibe la función osteoclástica y se induce la muerte apoptótica de la célula. Como resultado, se suprime mucho la tasa de recambio del hueso y, con el tiempo, este muestra muy poca remodelación y se vuelve frágil e incapaz de reparar las microfracturas fisiológicas que se producen con la actividad diaria. Estos poseen también propiedades antiangiogénicas y podrían ser directamente anticancerígenos, lo que los convierte en fármacos importantes en el tratamiento contra el cáncer.
La OMB resulta de una interacción compleja del metabolismo del hueso, del traumatismo local, de la demanda aumentada de reparación de hueso, de la infección y de la hipovascularidad. Los pacientes a los que se les suministra bisfosfonatos por vía intravenosa son claramente más propensos a desarrollar OMB que aquellos a los que se les suministra por vía oral. Otros factores metabólicos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la OMB, como la diabetes mellitus, el uso concomitante de esteroides, agentes quimioterapéuticos anticáncer y el consumo de tabaco.
Signos y síntomas clínicos de la OMB:
- Las lesiones aparecen como ulceraciones con exposición de hueso necrótico adyacente
- Dolor intenso debido a la infección del hueso necrótico después de estar expuesto al ambiente oral.
- secreciones purlentas e inflamacion local en tejido blando adyacente
- Halitosis
- Dificultad para comer y hablar por trismus
- Linfadenopatía regional
Otros factores locales asociados a la OMB
son dientes infectados, abscesos dentales, y torus.
Tratamiento dental de los pacientes que van a tomar bisfosfonatos
No existe consenso en cuanto a estrategias de tratamiento que den lugar a la resolución previsible y a la curación de la OMB. En estos pacientes, por tanto, es crítica la prevención de este cuadro de manera que puedan recibir el tratamiento anticáncer que necesitan.
El odontólogo teniendo un paciente que se va a someter a terapia intravenosa con bisfosfonato deben hacer los tratamientos de elección antes de que empiece el tratamiento, esto para reducir los riesgos de aparición de OMB; de ser posible, el inicio del tratamiento con bisfosfonatos debe retrasarse de 4 a 6 semanas, aproximadamente, después de procedimientos invasivos, como extracciones dentales, para darle al hueso la posibilidad de recuperarse.
Es muy importante educar a los pacientes sobre la importancia de la higiene dental y las revisiones dentales regulares. Además, se les ha de instruir específicamente para que comuniquen cualquier dolor, inflamación o hueso expuesto que precedería o caracterizaría la OMB.
Figura 19-8 Caso progresivo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el bisfosfonato. En la presentación inicial aparecieron zonas de hueso expuesto a lo largo de los dientes anteriores (A) y bilateralmente a lo largo de las crestas milohioideas (B y C). Se realizaron pequeños desbridamientos, pero apareció una infección en la mandíbula derecha, con destrucción espontánea de la piel en la región submentoniana (D).
La imagen fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
Tratamiento dental de los pacientes que están tomando bisfosfonatos
El tratamiento de los pacientes que reciben bisfosfonatos por vía oral o intravenosa es principalmente de carácter preventivo. Los dentistas han de ponerse en contacto con el médico del paciente para averiguar la causa por la que toma los bisfosfonatos, el tipo que toma y la duración esperada del tratamiento.
Lo que se puede hacer cuando se plantea la realización de un procedimiento invasivo de un paciente que está tomando un bisfosfonato oral es interrumpir la medicación durante algún tiempo. Se puede hablar de esta posibilidad con el médico del paciente porque también es posible tomar una medicación sustitutiva.
Atención dental de los pacientes con OMB
El tratamiento debería estar enfocado a la eliminación o el control del dolor y a la prevención de la progresión del hueso expuesto. Si el hueso expuesto tiene bordes agudos que irritan el tejido blando adyacente, se pueden eliminar por medio de una fresa de diamante. Esto es importante especialmente cuando está afectada la parte lingual del arco mandibular posterior, pero solo ha de realizarse un desbridamiento superficial como último recurso.
Modalidades de tratamiento descritas en literatura científica
En la literatura científica se han descrito varias modalidades de tratamiento para la OMB, e incluyen un pequeño desbridamiento bajo anestesia local, secuestrectomías quirúrgicas mayores, resecciones mandibulares marginales y segmentarias, maxilectomías parciales y completas y tratamientos con OHB. Lamentablemente, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha resultado exitosa en su uso rutinario. Muchos casos tienen muy malos resultados a pesar de la terapia, avanzando a una dehiscencia extensa y exposición del hueso
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Si el área alrededor del hueso expuesto exhibe un eritema doloroso, supuración o fístulas, o todos ellos, se debe tratar al paciente con antibióticoshasta la recuperación de las zonas. Se recomienda también el uso de colutorios de clorhexidina tres o cuatro veces al día para reducir la carga y la colonización bacterianas.
La interrupción del tratamiento con bisfosfonatos orales en pacientes con OMB se ha relacionado con una mejoría gradual de la enfermedad clínica. Interrumpirlo durante 6 a 12 meses puede tener como consecuencia un secuestro espontáneo o la curación después de una cirugía de desbridamiento.
A los pacientes con OMB se les pueden realizar tratamientos restauradores con anestesia local en caso de que sea necesario. Los alisados y las profilaxis han de realizarse de la forma lo más atraumática posible, con un manejo cuidadoso del tejido blando. Si el diente no se puede restaurar debido a la caries, el tratamiento de los conductos radiculares y la amputación de la corona pueden ser una opción mejor que extraer el diente, salvo cuando tenga mucha movilidad.
Se debe de evitar las extracciones dentales, pero de ser necesarias deben ser realizadas que no traumatice los tejidos. se deberá mantener en control al paciente hasta que los alveolos estén completamente cerrados.
La información fue extraída de: Hupp, J. R., Ellis III, E. & Tucker, M. R. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. En Tratamiento del paciente sometido a radioterapia o quimioterapia (Sexta Edición). Elsevier España, S.L.
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